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[家长交流] 一个精神科医生的自述:病的不只是孩子,还有他们身边的大人(转)

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发表于 2021-3-31 18:24 |显示全部帖子
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武汉美食

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一个精神科医生的自述:病的不只是孩子,还有他们身边的大人

武志红?3天前

以下文章来源于谷雨实验室-腾讯新闻?,作者洪蔚琳

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谷雨实验室-腾讯新闻

腾讯新闻出品、谷雨工作室旗下栏目,聚焦深度图文内容。

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撰文丨洪蔚琳

编辑丨糖槭

来源|谷雨实验室

出品|腾讯新闻谷雨工作室



16 岁那年,小北不能去上学了,他没力气走出家门,也没法控制自己的喜怒哀乐。
他去医院看精神科,被诊断为人格障碍。后来休学的四年里,身边总有人说他脆弱,一位长辈拿贫困山区的孩子和他作比较:
人家连饭都吃不上,你有吃有穿的,你这不就是作吗?
母亲张晴带小北去了甘肃会宁,那里是***级贫困县,也是个高考状元县,她想以此激励儿子,人家能跳出寒门,咱们也能克服困难。
一番教导后,小北说,“ 妈妈,其实我挺羡慕他们的。
他们的苦,别人一眼就能看见,还会说他们不容易。我的痛苦,都没有人承认。”
要坚强、要看到还有人过得更糟,张晴也听过太多类似的说法,但她也没能从中获得安慰。
丈夫去世后,她独自抚养小北。刚确诊的时候,她无法接受孩子生病休学的事实。
每天下了班,她骑车回家总会路过一所中学,看到孩子们走出来,她在心里问自己:为什么别人的孩子都能上学,我的孩子上不了学?
回到家,她要面对生病后喜怒无常的小北。有时候,小北喊她来自己房间,一定要她一直待在身边。
可是没过多久,只是一句话没对上,小北又叫她躲得远远的。每晚走到楼下,张晴就会感到紧张。
她抬头看自家窗口,盼着那里没有亮灯,那意味着孩子出门了,“ 我终于能过一个轻松的晚上。”
在一个由 496 位青少年精神疾病患者家属组成的微信群里,家长们分享着和张晴相似的感受。
他们的孩子大多患有抑郁症或双相情感障碍,被迫休学。
有的孩子易怒,在家砸东西,有的孩子起不来床,常常止不住地流泪。
一位母亲在群里晒做给孩子的饭菜照片,“ 我是怕自己哪天后悔,没有好好待孩子。”
另一位母亲向群友求助:孩子休学,可大人不能不上班,怕孩子在家出意外,不知道该怎么办。
“ 不想当妈了,不知道自己还能扛多久,我都怕死在她前面。”
有时,家长们会聊起孩子的病因,他们都想知道却又很难理解,孩子是怎么走到这一步的:
“ 我家孩子是剖腹产,不知道有关系没?”“孩子爱看太宰治,我怀疑是这些东西害了他。”
“ 我这些年接触青少年精神疾病,*大的感受就是说不清。”
抑郁症社群 “渡过” 的创始人张进说,从他的观察来看,最近两三年,青少年精神疾病呈现爆发性增长态势。
但家长和孩子面临的困境,始终在于疾病的复杂性难以破解。
精神疾病的个体化因素太多,无法明确归因,疾病与心理问题之间的分界也模糊不定。
比起成年人,青少年精神疾病还有更多的干扰项,症状不够典型,疾病和青春期叛逆也常常难以分清。
疾病的复杂性,造成了孩子往往不容易获得有效的诊断和治疗。
在 “渡过” 社群里,不少家长带着孩子奔走各省,遍寻名医,但甚至连到底是什么病,都不能得出统一的结果。
为了给小北治病,张晴找过社会上的心理咨询师,也在精神专科医院换过三位大夫。
2017 年 5 月,求医半年后,他们找到了北京大学第六医院儿童精神科医生林红,开始接受家庭治疗。
治疗室里,林红为他们分析疾病背后的问题:
小北的父亲在他 9 岁时因病过世,而张晴和小北的母子关系过度紧密,养育孩子的方式过于强势。
这些都可能是影响孩子精神健康的因素。
在家庭治疗的概念里,生病的不只是孩子自身,还有他和周围人的关系。
林红从业 15 年,接诊过数千个家庭,来看病的孩子承受着不同精神疾病的困扰:抑郁症、强迫症、多动症、儿童情绪障碍……
在她看来,尽管影响疾病的因素纷繁复杂,但家庭和养育,对于孩子的精神健康至关重要。
如果把影响孩子的诸多生物、心理和社会因素看作一个系统,“ 家长一个人的改变就会带来整个系统的改变。”
而改变的第一步,是要认识到从健康到疾病是个连续谱,不能只看到疾病出现的一瞬间,每个孩子的病一定是有理由的。
面对疾病,要做的不是指责,也不只是在医学意义上消除它,我们要去理解疾病背后,孩子们的生活中到底发生了什么。
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以下是林红的讲述:

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理解症状,而不只是消除它

前段时间,我给一个省精神专科医院住院部的大夫做督导,他们提出想给住院的孩子做集体活动,但怕出问题。
现在自伤的孩子比较多,在手腕上割道子,会渗血。五六个孩子在一起,都有自伤倾向的,他们会在一块儿割。
我听到了一个自伤的孩子和医生之间的对话。医生问,你为什么要割自己?
孩子说,看到渗血会觉得释放压力,挺舒服的。是从什么时候开始的呢?有一年多了。
那你有压力,跟父母说过吗?说了,父母觉得没什么。
最后医生说,你这样伤害自己,我们真的很担心,你万一失血过多,有生命危险怎么办啊?
孩子笑了,说没事儿,我知道深浅,我知道大动脉在哪儿,我是不会割大动脉的。
其实你就会看到,自伤的孩子,包括自杀的,走到这一步,前面往往经过了一个很长的时间。
他们中有相当一部分是在呼救:你们不觉得我有什么困难,我自伤了,是不是就开始重视了?
最近,我看到了很多少年自杀的新闻,有人评论说孩子太脆弱,这么一点事就死了,我就感觉到,社会对这个群体还是有很多偏见。
每一个生命都不可能那么容易就自我毁灭的。
自杀的孩子毕竟是少数,但从他们身上可以看到,我们的家庭、学校和社会有很多事没有做到。
我是学系统式家庭治疗的,这是一种以家庭为单位的治疗技术,一种以系统观念来理解和干预家庭的心理治疗方法。
简单来说,个体心理治疗通常把关注的焦点放在个人的内心精神状态上,挖掘深层的心理问题;
而系统式家庭治疗比较注重家庭成员的互动关系,以及生活中需要改善的相处问题。
为了消除存在的症状,系统必须有所改变。
我受到的很多训练,是让我们不要只害怕症状,不要只想着把症状去掉,而要看症状它在说什么,它在替它的主人呼唤什么。
来我这边看病的孩子,最小的还在上幼儿园,*大的已经上了大学,但主要的群体是小学高年级的学生和初中生。
也就是即将面临小升初和中考的孩子,他们*大的共性就是不能上学了。
学生的社会功能主要是上学,不能正常上学,就叫做社会功能受损。
这背后的原因复杂多样,涉及到家庭、学校和社会等很多因素,而且往往是多种原因交织在一起。
包括亲子关系、师生关系、伙伴关系,全方位出现困难。有些主要因为学业压力,有些主要是无法处理和老师、同学的人际关系。
表现出来就是这些孩子坐在教室里过于紧张,听课时注意力难以集中,情绪上焦虑、恐惧、抑郁,止不住流眼泪。
一部分孩子会经常和家长发生剧烈的冲突,在家摔东西,哭得很厉害,家长对此完全失控了。
一部分孩子会表现出 “退行” 的症状,也就是在心理上退回儿童的状态,对家长高度依赖。
我们要理解这些症状,就不能只看行为本身,而是去看那个情境。
也就是说,孩子在什么时候、什么样的状况下、跟谁,做出了疯狂的行为;什么情境下,就很少甚至没有这样的行为。
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我接诊的一个初三女孩出现了情绪障碍,就表现为退行。
每天不定什么时候,她要让妈妈抱,抱不到就会害怕;每天她要问很多遍:妈妈你爱我吗?
他们一家来看病,妈妈很苦恼,说林大夫,我怎么办啊,我说爱她,但怎么跟她保证也没用。
正在治疗着,女孩的爸爸突然提到了一件事,语气很严厉地指责孩子:“ 你是怎么回事?奶奶来给你陪床,你还不好好理奶奶!”
这话刚落,孩子又失控了:“ 妈,妈,你抱我,你抱我。”
妈妈有点迟疑,不想抱,我说那妈妈赶快抱一会儿吧。其实妈妈只抱了她一会儿,就那么两三分钟,她就好了。
我就问家长,我注意到刚才爸爸一说话,女儿就突然要妈妈抱,这是为什么,你们怎么看。
这就是刚刚说到的,要在情境中去理解孩子的症状。
后来那女孩说,她爸爸在两年前打过她,打得特别狠,她就很害怕。
她爸爸一说话,就会让她想起自己被打的经历,这就是一个创伤。
再加上这对父母长期以来就有很多冲突,最近他们办了离婚,孩子的症状就突然很明显了。
我跟妈妈说,孩子最近有退行的表现,可能是孩子内心缺乏安全感,没有感受到足够的爱。
那么对于妈妈来说,先别害怕,也别自责,就大大方方地抱孩子,满足她的需要。
母女俩甚至可以讨论,一天主动抱几回、什么时间抱,是两个人都可以接受的。
假如能做到每天固定抱六回、八回,固定几点就开抱,她可能抱够了,就不需要突然间让你抱了。
妈妈觉得,这些建议对她很有帮助。从前她心里害怕,觉得孩子这么大了,这不对头啊,抱的时候也很纠结。
现在,她能理解孩子的行为了,就把配合孩子看作了治疗的一部分。
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“ 你是病了,不是在作 ”


我们医院是精神卫生专科医院,大众对于看精神科是挺顾忌的,所以走到我们医院的家庭,往往都在外面经历了特别长的时间。
首先家长不知道孩子是精神问题,比如孩子发脾气,就是不听话嘛,家长不认为这是个病。
其次是精神科的问题常常会伴随一些躯体上的症状:头疼、眼睛疼、牙疼、脖子疼……
还有发烧的,一般是在周日晚上,因为周一要上学了。
家长带孩子去综合医院,查了一圈,查不出问题,大夫就会建议转诊,看是不是精神科的问题。
当然这也说明,我们其他专科的同行这方面的意识提高了。
一些孩子是被学校要求来的,他们因为生病,成绩不好,给班级拖了后腿。
老师建议家长带孩子去看医生,家长就很不高兴,认为老师是在推卸责任,想让孩子拿回一个诊断。
这样的情况下,家长来就诊的动机不是治病,而是想证明自己的孩子正常,就导致我们问诊的时候,家长不太配合。
这其实是一个机制问题,怎么能让老师、家长、医生为了孩子达成合作。
在美国和德国,精神科医生和学校的心理老师有合作,会定期去学校发现一些有问题的孩子。
也有相关的法律规定,如果精神科医生提出要带孩子去医院就诊,家长不带还不行。
但在我们这儿,家长最终带孩子来看精神科,往往是因为孩子已经不能上学了。
在这之前,家长会用各种方法把孩子弄进学校:威逼利诱、打骂,还有说是从校门口给踹进去了。
到了我这儿,家长往往是带着愤怒,说林大夫,我悄悄跟你说,我觉得他没病,就是装的,就是不想上学。
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每到这时,我就会告诉家长,我相信没有哪个孩子是没什么事就不想去上学的。
之所以没能上学,他是有困难,上不了和不想上是完全不一样的。
这也是我们做治疗的时候,和家长沟通很困难的一点,就是让家长理解,孩子这是病了。
80 % 以上的家长不能理解孩子怎么了,还会觉得孩子有点作。
孩子很容易受到家长的影响,所以最开始,孩子也会问,我怎么了,我不想这样,我是不是在作?
我就会明确地说,你现在病了,不是在作,你这不过是疾病的一些症状。
这句话本身就能帮到孩子,孩子会感觉好很多,知道自己不是故意的。我也告诉他,治疗后你会好转的。
从健康到疾病是一个连续谱,如果家长对孩子的状况保持敏感,及时干预,可能就不会发展到疾病。
比如当孩子的成绩突然出现很明显的下滑,家长要引起重视。
要问问孩子怎么了,也要找老师沟通,了解孩子在学校有没有什么特别的事情发生。
但是,也要避免一个常见的误区:很多家长只看成绩,只要成绩好,哪怕孩子每天上学都很痛苦,甚至间断性地上学,也不觉得是个事儿。
成绩之外,家长要关注孩子的情绪、行为(是否出现退缩或暴力倾向)、人际关系(是否频繁和人发生冲突)。
躯体上的症状也是常见的信号,一旦在综合医院排除了身体疾病的可能,就要考虑是不是精神科的问题。
察觉到这些信号,要尽早带孩子来就诊。
孩子是否有精神疾病,是一个非常复杂的医学问题,要区分一般的心理问题和精神疾病是很困难的。
特别是未成年人,他们的生长发育正处在快速变化的阶段,在某些情境下是病理性的,过一段时间或者换一个情境,他就不是病理性的。
所以我们要相信专业人员,不要自己下结论,也不要先去找社会上的咨询师。
孩子到底病没病,是什么病,病得有多重,需不需要药物治疗,是要由精神科医生来判断的。


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孩子的病是系统的症状

一个孩子为什么会患上精神疾病?医学上很难归因。但我们有个概念叫做?“易感人群”?,是指容易出现心理问题的群体。
一方面和遗传有关:有的人神经递质有特殊性,容易情绪波动、钻牛角尖;
另一个因素是创伤性经历,比如遭受虐待、车祸、亲人离世……
再有就是家庭和养育。我做家庭治疗,认为只治疗孩子,不帮助家长,孩子很难彻底好转。
有的家长过于看重学业,孩子成绩不好就过度焦虑,高度控制,甚至偷偷在家安摄像头来监控孩子。
治疗中,我引导家长反思:面对孩子成绩不好的事实,家长单方面的焦虑和控制,对提高孩子成绩有帮助吗?
家长告诉我,不但没有用,还有反作用,导致孩子更逆反了,有的孩子甚至破罐破摔,不肯学了。
我说既然没用,我们就换换别的办法。其实,我们需要弄明白的是,孩子为什么成绩不好呢?
是他原本就有学习障碍,一直成绩就不好?还是他最近遇到了什么特别的困难,需要特别的帮助?
或者孩子确实就不是学习的料,他的人生也许就不适合挤这条独木桥呢?
关键是要弄明白孩子怎么了,给孩子他所需要的支持和帮助,而不是只去指责和控制。
但即使孩子病了,家长也很难放下对孩子的要求。
我们在临床上经常被家长逼问:孩子是不是该复学了?孩子能不能参加中考了?
现实是,很多孩子真的还没治好,甚至他的病本身就和学校有关。
我见过不少孩子带病上学,结果病情加重,又回来,后面几年都上不了学。
也有的家长同意休学,但有前提要求,要让孩子写时间表并承诺做到:几点起床、几点到几点做什么……
“ 你得制定计划啊,你不能光休学在家待着啊。”
这就造成休学之后,孩子和家长还是冲突不断。我们只有劝家长,孩子现在病了,他在家首先需要的是休息养病。
更难解决的情形,是家长自身就有病理性的问题。
我接诊过一个患抑郁症的女孩,她告诉我,爸爸失业了,找不到工作,妈妈就每天心情不好。
妈妈很多次问她:假如有一天我自杀了,你怎么办?我问女孩,你是怎么想的?
她说自己特别害怕,“ 妈妈要是真死了我怎么办啊。”
和妈妈访谈的时候,我发现妈妈有比较严重的抑郁症状,却没有及时就医。
这是我们很多医生的困扰:作为父母的成年人会有更强烈的病耻感,不愿意走进精神科,或者认为自己?“没事儿,能扛”。
因此要让成年人去面对他们自身的问题是特别难的,但这往往是导致孩子生病的部分原因,并影响对孩子的治疗。
另外,当我跟妈妈讲,她跟孩子说自杀这样的表述会给孩子带来很大的压力时,妈妈说,没想到跟女儿说这些会造成这么大的影响。
“ 我也没处说,我也没啥朋友,我就只有跟女儿说。”
这里就能看到社会支持系统的缺失。**有句话,叫做家丑不可外扬。
家庭出现问题,遇到了困难,我们很难开口跟别人讲,压抑到承受不住了,就把这种压力转嫁给孩子。
这是我们社会文化的问题,我们的文化其实不是很保护孩子的,包括要求孩子服从、懂事,等于是让孩子也压抑自己。
常见的一种情况,是老师向家长告状,家长不站在孩子的角度把事情搞清楚就打骂孩子,结果是误解了孩子。
日积月累,孩子出了问题。治疗的时候,家长会说,传统观念里孩子应该听话、尊重老师,孩子没有做到,我就很没面子。
所以你看我们的文化里,其实我们最在乎的是自己的面子,是孩子的外在表现,而不是孩子内在的感受。
我在治疗中常听到孩子说,我不想活了,活着有什么意义啊?
家长就说,你怎么这么自私,父母养育了你,老师教育了你,你怎么能说不活就不活啊?
我问家长,那我挺好奇的,您认为活着是为了什么?家长一脸茫然:是啊,为什么活着?
很多家长自己也没想过这个问题,没有感受到活着的美好。
他们没有让孩子为自己而活,只用责任、道义来绑架孩子,强调应该为别人活着。
当家长重复着成绩成绩,孩子问,为什么你认为那所学校好,我就要去考?我都不想活了,为什么还要去考呢?
这些问题,家长答不上来。
精神科的问题,往往会触发人生的终极命题。
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我们的社会对人有一套统一的衡量标准,家长内心不够强大,就会容易被这种文化绑架,孩子就很难做自己了。
治疗的过程中,很多孩子这样跟我说:林阿姨,我发现我不能好。我问为什么。
孩子说,我但凡一好转,爸妈就要现原形了。我说怎么个现原形啊?
孩子说,他们从前对我要求高,我病了,不敢要求了。
我这一好,成绩啊,排名啊,就又来了;我这一好,他俩又开始折腾离婚了。
所以你看,我们的医生通常都会说,你看你有什么症状,你得吃药,你得治疗,这样症状才能好。
可是,很少有医生问病人:假如你的病好了,有什么让你害怕的事情发生吗?
临床上,我看到很多孩子并不是有意的,不是装病,可是他会害怕康复后又回到过去的生活状态。
这种恐惧就成了治疗的阻碍,让他总也好不了。
我接诊过一个七岁的男孩。有一天,他的眼睛突然看不见了。
他去看眼科,查不出问题,后来就说是不是精神科的问题,转到了我们医院的病房。
我去做家庭治疗的时候,就发现孩子的父母正在闹离婚,整天打,已经打了很多年。爸爸把妈妈推到地上,妈妈摔到了腰。
两个人闹到法院,妈妈就让儿子给她作证,说是爸爸推的。结果还没上法庭,孩子的眼睛就看不见了。
治疗的时候,我告诉这对夫妻,你们离了,妥善处理这段关系,孩子也可以很健康。
但如果真的过不下去还勉强在一起,每天这么打,孩子反而不健康。
另一边,我也做孩子的工作,引导他尽量从父母的关系中抽离出来。经过一段时间的治疗,后来,他的眼睛也看见了。
所以说,症状的出现必然有它的土壤。这也是我们在家庭治疗中常说的:不能单纯说是孩子病了,我们认为是系统病了。
家庭、学校、社会都是系统的一部分。系统出了问题,很容易体现在孩子生病,因为孩子最脆弱。
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做医生,有时真的很无力


我 2005 年开始做心理治疗,2009 年开始学习家庭治疗,十几年来能明显看到需求的增长。
我想一方面是精神卫生越来越受重视,特别是汶川地震后,大家开始关注心理了,这是社会进步的体现;
另一方面,我们社会的整体压力更大了,大家普遍焦虑,也会影响到孩子们。
问题在于,医疗资源还没跟上增长的需求。我们国内的儿科医生少,精神科医生也少,儿童精神科医生就更少了。
这个岗位的工作难度大,因为孩子的表述一般不是很清楚,症状不典型,病情不容易弄明白。
这一代都是独生子女,稍有闪失,家长就不满意;再加上儿童精神科开药少、检查少,医生的收入偏低,造成人才流失很严重。
另外,这门学科的发展还没到成熟的阶段,***层面也没有把精神科医生分得这么细。
像北大六院这样专门开设儿童精神科的医院非常少,大部分医院都是孩子和成年人混在一起看的。
专业人员少,挂号就很难。精神科的诊断是比较主观的,不同的医生看法不太一样。
所以按道理,孩子*好固定看同一位医生,这样诊断和治疗可以保证连续性,实际上却很难做到。
这和家长的心态有关,会带孩子看很多医生,很难去相信某一位,总算相中了一个大夫,又挂不上号了。
等到看上医生,问诊的时间也只有 15 到 20 分钟,这是一般门诊的情况。
我做家庭治疗,能给到 45 到 50 分钟,代价是能看的病人更少。
早些年,我能做到每个家庭每周都看,后来候诊的越来越多,接诊的频率渐渐变成两周一次,三周一次,到现在三四个月甚至半年才能看一次。
作为医生,我会有内疚和自责,面对太多家庭的信任和求助,我却没有时间及时提供帮助。
有时候我也不太确定,我们能做的这么有限,对病人能起到多大作用呢?
我在美国参观波士顿儿童医院,儿童精神科的主任说,会让每一个孩子在这里得到*好的治疗。
我好奇怎么做到这一点?
他说首先是不能随便挂号的,都是社区医院先发挥作用。
治疗困难的再转诊到儿童医院,转诊单上会把病情和转诊理由写清楚,这样医疗更加层级化。
其次他们的医生都是经过规范化培训的,先训练在成人精神科工作,再学习治疗儿童的部分。
这样医生既了解孩子,也能把握家长的心理。并且,他们是一个团队,有精神科医生、咨询师、治疗师、护士、社工……
孩子需要配备什么样的治疗,关键力量是什么,都能提供相应的服务。
在国内做医生,有时真的很无力,我们在精神科能做的只是一部分。当一个孩子需要其他层面的治疗,我们就转不过来了。
所以,我真的希望我们的孩子都不要病。越是医疗资源不够的时候,越需要重视预防。
但对于那些已经来看病的家庭,我会告诉家长,孩子病了,不能说是好事。
但是在十几岁,还没有完全长大的时候,他病了真的不完全是坏事,这给了我们家长很多机会去反思自己,做出改变。
我也对孩子说,现在我们花几个月、一两年,也许三四年来好好治病,不能正常上学,看着是落后了;
可是,我们能用这些时间比同龄人更早地思考:
如何看待和处理生活中的很多问题,以及我们想成为一个什么样的人,想过怎样的人生。
大多数孩子没有机会想这些,他们在各种压力下不停地学习,也许到 30 岁、40 岁的时候才去想。
很多同龄人现在没有表现出症状,不代表他们具备处理这些问题的能力,而这些是一个人早晚要面对的。
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曾经有一个家庭,女孩是我们普遍推崇的好性格:完美主义、勤奋、自我要求高。
她写家庭作业,不允许自己出一点错,写不好就要改,改不完就熬夜,有时写到晚上 10 点睡觉,凌晨 4 点又起来接着写。
家长也觉得是好事,夸奖孩子精益求精。后来学业越来越重,孩子作业写不完,整宿不肯睡,上不了学了。
家长和老师商量,说这作业咱可以不写了,要保证正常睡觉和上学,但孩子这时已经不能饶过自己。
不写完作业就不肯睡觉,出现了强迫和抑郁的症状,当然也没有办法上学了。
直到这时候,家长才觉得不对,反思过去的观念是不是错了。在我们的社会评价体系里,追求完美是优秀的表现。
那些能放过自己的人被认为是不好的,但实际上也体现出他们的灵活性更强。
那么到底什么是好的,要成为怎样的人,需要家长和孩子共同去探索。
心理治疗的基本目标是消除症状、治愈疾病,而终极目标是人格的成熟和完善。
我有一位病人的父亲是公司老板,孩子康复后,他找到我说,从前他对孩子的要求特别高,对自己的要求也特别高,什么都不容商量。
陪孩子治疗的过程中,他学会了调整自己,变得不那么苛刻了,也喜欢去倾听别人。
现在不仅亲子关系变好了,和员工的关系也变好了,自己的心情舒畅多了。
我也见证过太多的孩子,他们的康复很艰难,但在这个过程中,他们慢慢想通了。
最后,他们不光是病好了,也会对这个社会理解得更深刻,这是一个成熟的表现。

*文中小北、张晴为化名。
强身的《求医不如求己》,健脑的《历史深处的忧虑》。
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